إعادة تأهيل المثانة و الأمعاء لدى مرضى إصابات الحبل الشوكي

[امل العراق]

إعادة تأهيل المثانة و الأمعاء
لدى مرضى إصابات الحبل الشوكي​

د. أحمد سامر القوادري
رئيس وحدة تأهيل إصابات الحبل الشوكي مشفى ابن النفيس - دمشق
19 نيسان 2005 - مشفى الشهيد أحمد حاميش العسكري بدمشق​

تشريح​

• يمكن تقسيم المثانة إلى:

1- قاعدة base : و تضم المثلث trigone و العنقbladder neck
2- جسم dome
3- المصرة الداخلية : المؤلفة من ألياف عضلية ملساء
4- المصرة الخارجية : المؤلفة من ألياف عضلية مخططة

التعصيب​

1- نظير الودي: من الشدف العجزية S2-4 عن طريق العصب الحوضي Pelvic N.، وظيفته الأساسية تقلص عضلات المثانة
2- الودي: من الشدف T11-L2 عن طريق العصب الخثلي Hypogastric N.، الوظيفة الأساسية التخزين(إرخاء العضلات و تقليص المعصرة)
3- الجسمي: عن طريق العصب الاستحيائي Pudendal N. يعصب المصرة الخارجية

الحس​

1- مستقبلات حس تمطيط جدار المثانة bladder wall stretch reception : تنتقل عن طريق العصب الحوضي
2- حس الحرارة و الألم في مخاطية المثانة: ينتقل عن طريق العصب الخثلي Hypogastric N.

السيطرة العصبية المركزية​

التبويل الانعكاسي Micturition reflex : مركزه الحبل الشوكي العجزي، لكن هذا المركز لا يمكنه تنسيق تخزين و إفراغ المثاتة بشكل مثالي.
مركز التبويل في الجسر pons: الذي يسيطر على مركز التبويل الانعكاسي و بالتالي يحسن من القدرة على التخزين و التبويل من خلال التنظيم بين التنبيه الودي و نظير الودي
السيطرة الإرادية: من خلال القشر في الفص الجبهي تتم السيطرة على نواة العصب الاستحيائي و بالتالي على المصرة الخارجية

التبويل الطبيعي​

• وظيفة التخزين

• Bladder Filling and Storage :

• لأن المثانة تتمتع بمطاوعة جيدة مما يؤدي إلى ازدياد حجمها أثناء الامتلاء دون ارتفاع الضغط بشكل كبير، وهنا يكون نشاط نظير الودي مثبط، وكلما ازدادت كمية البول كلما ازداد النشاط الودي من أجل تثبيط تقلص عضلات المثانة و زيادة مقوية المصرة الداخلية، ومع ازدياد الكمية بشكل أكبر يصبح هناك حاجة لزيادة مقوية المصرة الخارجية من خلال العصب الاستحيائي
• وظيفة الافراغ Bladder Emptying : إن توسع المثانة يؤدي إلى تثبيط النشاط الودي وتنبيه النشاط نظير الودي من خلال التنظيم الذي يقوم به مركز التبويل الجسري، إضافة إلى السيطرة القشرية على مركز الجسر و على العضلات المخططة للمصرة الخارجية لجعل التبويل إرادي .

أنماط الإصابة في أذيات الحبل الشوكي​

• في إصابات الحبل الشوكي عادة يبقى مركز الجسر سليماً و بالتالي هناك نمطان من الإصابة :

1- الإصابة فوق المركز العجزي Suprasacral : و الذي يؤدي إلى انعدام السيطرة الجسرية على المركز العجزي مما يؤدي إلى حدوث فرط تقلصية في عضلة المثانة مع عدم تناغم بين المثانة و المصرة
2- الإصابة في أو تحت المستوى S2-4: مما يؤدي إلى حدوث نقص أو انعدام في نشاط العضلة المثانية و بالتالي تحدث المثانة العصبية الرخوة .

تقييم المثانة لدى مريض إصابة حبل شوكي​

1- القصة: يجب التركيز في القصة على:

1. وجود الإحساس بالبول ( طبيعي، مضطرب، غائب)
2. القدرة على التبول الطبيعي(طبيعي، مضطرب، غائب)
3. وجود سلس بولي أو عدم استمساك(بشكل مستمر، بين التبول الطبيعي، جهدي)
4. وجود أعراض مرافقة(أعراض بولية، أعراض عامة)
5. القصة المرضية السابقة للإصابة خاصة التي تؤثر على الجهاز البولي

2- الفحص: يجب التركيز بالفحص على:

1. الفحص العام و يتضمن جس البطن لتحري وجود كرة مثانية و إجراء مس شرجي لتقييم مقوية المصرة الشرجية
2. الفحص العصبي: و الذي من خلاله يمكن الاستدلال على حالة المثانة العصبية( فحص الحس في الناحية العجانية S2-4، المنعكسات الوترية للطرفين السفليين، المنعكس البصلي الكهفي، المقوية العضلية)

3- الاختبارات: و التي من خلالها يمكن تقييم وظيفة المثانة و الجهاز البولي بشكل دقيق و بالتالي اختيار البرنامج الأمثل للمريض.

1. فحص البول و الراسب و الفحوص الدموية لتقييم وظيفة الكلية
2. إيكو للكليتين و المثانة( وجود استسقاء، وجود ثمالة بولية، وجود تسمك في جدار المثانة، وجود حصيات....)
3. الدراسة البولية الديناميكية Urodynamic

الدراسة البولية الديناميكية Urodynamic​

• و التي من خلالها يتم :

1- دراسة الضغوط ضمن المثانة: أثناء الامتلاء و الافراغ و كذلك يمكن معرفة نشاط العضلية المثانية أثناء الامتلاء و الافراغ
2- تخطيط العضلات: الذي يعطي فكرة عن نشاط المصرة و يبين وجود عدم تناغم بينها و بين المثانة
3- معلومات أخرى: في بعض الحالات يجب إجراء تصوير شعاعي لنفي وجود جذر مثاني حالبي، كذلك يمكن تقييم نمط الرشق البولي، التسريب و الضغوط أثناؤه، تأثير المناورات على الضغط ضمن المثانة .

تصنيف وظيفة المثانة و المصرة اعتماداً على الدراسة البولية الديناميكية​

1- نشاط طبيعي العضلية المثانية: ويترافق مع:

1. نشاط طبيعي في المصرة مما يؤدي إلى تبويل طبيعي عند كون الاحساس طبيعي، و إلى تبويل انعكاسي في حال اضطراب الاحساس.
2. اضطراب في نشاط المصرة: عدم تناغم يؤدي إلى تبويل انعكاسي يتعلق بشدة عدم التناغم

2- فرط نشاط العضلية المثانية: و الذي يترافق مع :

1. نشاط طبيعي في المصرة و هذا يؤدي إلى حدوث تبويل انعكاسي إلا أن الكميات تكون قليلة بسبب نقص مطاوعة المثانة
2. اضطراب في نشاط المصرة: عدم تناغم يؤدي إلى تبويل انعكاسي بكميات قليلة و تكون الضغوط ضمن المثانة مرتفعة

3- نقص نشاط العضلية المثانية: و الذي يترافق مع:

1. نشاط طبيعي في المصرة: يؤدي إلى حدوث تبويل فقط عندما يرتفع الضغط ضمن المثانة بشكل ثانوي لارتفاع الضغط ضمن البطن (مناورة فالسلفا)
2. نقص نشاط المصرة: مما يؤدي إلى حدوث تبويل بفرط الإفاضة مع تسريب بولي بسبب عدم استمساك المصرة .

تدبير المثانة لدى مريض إصابة الحبل الشوكي​

• الأهداف:​

1- المحافظة على الوظيفة الكلوية
2- انقاص نسبة حدوث الانتانات البولية
3- إفراغ المثانة بطريقة مناسبة للمريض مع ضمان عدم ارتفاع الضغط ضمنها و عدم حدوث تسريب بين فترات الإفراغ .

• الخيارات​

☼ عدم القدرة على التخزين الناجم عن فرط نشاط العضلة المثانية:
1- دوائياً بإعطاء مضادات نظير الودي Oxybutinin
2- جراحياً: إما عن طريق خزع الأعصاب المعصبة للمثانة أو زيادة سعة المثانة جراحياً
☼ عدم القدرة على التخزين الناجم عن نقص نشاط المصرة:
1- دوائياً بإعطاء الأدوية المقوية للودي Ephidrine
2- جراحياً: يمكن تطويق المصرة أو حقن مواد خاصة تساعد على الاستمساك

​

☼ عدم القدرة على الإفراغ بسبب نقص نشاط العضلة المثانية: يمكن استخدام الأدوية المقوية لنظير الودي Pyridostigmine

☼ عدم القدرة على الإفراغ بسبب عدم التناغم بين المثانة و المصرة: يمكن استخدام الأدوية التي تنقص نشاط المصرة ( المصرة الداخلية حاصر ودي Terazosine، المصرة الخارجية مضاد تشنج Baclofen )​

• الطرق​

☺ كل مريض إصابة حبل شوكي يجب أن يخبر بحالته بشكل دقيق (نمط الإصابة، الخيارات، المخاطر....)حتى يصبح عنصر فعّال ضمن برنامج المثانة الذي سيوضع له.
☺ أفضل حالة هي الوصول إلى برنامج إفراغ بدون استعمال قثطرة و ذلك للتقليل من فرصة حدوث انتانات بولية و حصيات و أورام، مع المحافظة على الضغوط ضمن المثانة أثناء الإملاء و الإفراغ ضمن الحدود الطبيعية
☺ قسم من المرضى خاصة الذين لديهم إصابة غير تامة Incomplete يعود لديهم نمط التبويل طبيعي أو قريب من الطبيعي بدون ثمالة بولية أو بثمالة بسيطة ضمن الحدود المقبولة
☺ في حال عدم عودة التبويل الطبيعي فإنه قد يحدث تبويل انعكاسي يجب دراسته و تقدير فعاليته مع مراعاة عدم تأثيره السلبي على وظيفة الكلية(الضغط ضمن المثانة، التسريب، الفترات بين التبويل) وقد نلجأ إلى بعض الأدوية التي تساعد في تنظيم هذا النمط مثل حاصرات الودي ألفا أو/ و مضادات نظير الودي
☺ عند كون التبويل الانعكاسي غير مجدي أو أنه يحمل خطورة على الوظيفة الكلوية أو يؤهب إلى تكرر الانتانات أو الحصيات عندها يمكن اللجوء إلى القثاطر المفرغة النظيفة Clean Intermittent Cath. وذلك للإفراغ المثانة بشكل متواقت، وتجرى إما بيد المريض نفسه أو أحد مقدمي الرعاية، وهنا أيضاً قد نحتاج إلى استعمال الأدوية التي تساعد في جعل البرنامج مثالي و تحمي الجهاز البولي من الاختلاطات
☺ في الحالات التي يكون المريض أو مقدمي الرعاية غير قادرين على اتباع برنامج القثاطر المفرغة عندها يمكن اللجوء إلى القثطرة الدائمة إما الاحليلية و الأفضل فوق العانة(فغر المثانة) والتي تبدل بشكل دوري
☺ وفي الحالات التي تترافق مع اختلاطات قد نحتاج إلى تداخل جراحي من أجل تصحيح أو الوقاية من تدهور الوظيفة الكلوية ( توسيع المثانة، تحويل الطريق البولي، خزع المصرة.....)

الساعة
الوارد من السوائل ( كل السوائل بما فيها الشوربة و الأكل السائل )
الصادر من السوائل
تبويل إرادي
تبويل غير إرادي ( سلس أو بدون سيطرة )
قثطرة مفرغة ( حجم البول المتبقي )
بدون مناورة
بمناورة​

6 صباحاً 7 صباحاً 8 صباحاً 9 صباحاً 10 صباحاً 11 صباحاً 12 ظهراً 1 بعد الظهر 2 بعد الظهر 3 بعد الظهر 4 بعد الظهر 5 بعد الظهر 6 مساءً 7 مساءً 8 مساءً 9 مساءً 10 ليلاً 11 ليلاً 12 ليلاً المجموع

تشريح​

• تشكل العضلات الملساء عند نهاية الكولون المصرة الشرجية الداخلية IAS التي تتعصب ودياً من الشدف L1-L2 وهي مسؤولة عن 80% ضغط المصرة الشرجية أثناء الراحة (المسؤول عن الاستمساك)
• المصرة الشرجية الخارجية تتشكل من مجموعة من العضلات المخططة وتتعصب إرادياً عن طريق العصب الاستحيائي Pudendal N. من الشدف S2-S4 .

تعصيب الكولون​

• الجهاز العصبي الذاتي:​

• ضفيرة أورباخ و مايسنر​
  
  [*]
  نظير الودي:​
  عن طريق العصب المبهم للثلثين القريبين و عن طريق العصب الحوضي للكولون النازل و السين و المصرة الداخلية​
  
  [*]
  الودي:​
  من الشدف T5-T12 وعن طريق العصب الخثلي من الشدف T12-L3​
  
  [*]
  الجسمي:​
  للمصرة الخارجية عن طريق العصب الاستحيائي من الشدف S2-S4 .​

الأمعاء العصبية​

• يعد اضطراب الأمعاء من المشاكل التي تؤثر على النشاطات اليومية بشكل هام لدى مرضى إصابات الحبل الشوكي(27-60%)
• أهم أشكال الاضطراب هي الامساك، التسريب، الانحشار البرازي، الاختلاطات الناجمة عن هذا الاضطراب ( البواسير، الرتوج، توسع الكولونات وفي بعض الحالات الانثقاب ) .

أشكال اضطراب الأمعاء/النورون السفلي​

• الإصابة في المركز النظير ودي S2-S4 فما دون
• لا يحدث تبرز انعكاسي بواسطة القوس الانعكاسية النخاعية
• هناك نقص في الحركات الحوية الكولونية لأن الاعتماد فقط على التعصيب الذاتي (ضفائر مايسنر و أورباخ) و بالتالي يبقى البراز لفترة أطول و يحدث امتصاص أكثر للماء مما يجعل البراز قاسي و جاف
• عند فقدان تعصيب المصرة الخارجية تزداد فرصة حدوث التسريب أو السلس البرازي .

أشكال اضطراب الأمعاء/النورون العلوي​

• الإصابة فوق مستوى المركز العجزي S2-S4
• يبقى التبرز الانعكاسي سليماً إلا أن التبرز لايمكن السيطرة عليه إرادياً
• مقوية الكولون يكون مزدادة بسبب فقدان تثبيط القوس الانعكاسية
• المصرة الخارجية غير مسيطر عليها إرادياً إلا أن مقويتها تكون مزدادة .

تقييم المريض​

1- القصة: يجب أن تكون دقيقة ومفصلة وتشمل القصة السابقة للإصابة، القصة الحالية، تواتر البرز، المواد المحرضة، الأدوية و الطرق المستعملة، قوام البراز، المشاكل المرافقة...)
2- الفحص: أيضاً يجب أن يشمل: فحص البطن و المس الشرجي و تقييم المصرة الشرجية و التفتيش عن الاختلاطات

برنامج الأمعاء​

• يتضمن برنامج الأمعاء لكل مريض إصابة حبل شوكي:

1- الحمية المناسبة: ففي إصابات النورون السفلي يفضل أن تكون قوام البراز أميل إلى الجامد لكي نتجنب حودث تسريب بين فترات التبرز و بالتالي يجب أن يركز في الحمية على الأطعمة الغنية بالألياف، أما في النورون العلوي يفضل أن يكون قوام البراز أميل إلى الطري من أجل تسهيل خروجه عند حدوث منعكس التبرز، مع تذكر ضرورة تناول كمية كافية من السوائل بشكل لا يؤثر على برنامج المثانة

2- التبرز المتواقت: عند وجود حس بالحاجة إلى التبرز يمكن الاعتماد عليه أما عندما يكون مضطرب عندها يجب توقيت التبرز بشكل يتناسب مع حالة المريض و ذلك للوصول إلى تبرز انعكاسي مرة في اليوم أو مرة كل يومين و يفضل ألا تزيد المدة عن ذلك لمنع حدوث جفاف في البراز و بالتالي صعوبة بخروجه(عادة يتم اختيار أحد الوجبات الرئيسية و يجرى بعدها برنامج الأمعاء)
3- التحريض: في حال عدم حدوث التبرز يجرى التحريض إما باستعمالالتحاميل المحرضة (الغليسيرين أو الحاوية على مواد محرضة مثل البيساكوديل) أو باللجوء إلى التحريض الإصبعي​

​

4- إجراءات إضافية: قد يضطر المريض إلى إجراء إفراغ إصبعي(خاصة في إصابات النورون السفلي)، أو إلى إجراء حقنة أو عدة حقن (عند وجود كتل برازية) أو أخذ بعض الأدوية الملينة (عند وجود امساك مزمن مع كتل برازية)، لكن من الأفضل بعد اللجوء إلى أحد هذه الإجراءات العودة بالمريض إلى برنامج أمعاء متواقت بحسب حالته​

 

[التفاؤل والأمل]

جزاك الله خير على الموضوع المفيد

 

[تناهيد]

شكرا لك اخي الكريم على الموضوع المفيد

 

[بنت التحدي]

يسلمووووووووووووو
موضوع مفيد
تقديري
بنت التحدي