شلل الضفيرة العضديه

[salo_spain]

{ شلل الضفيرة العضدية }

Management of Obstetrical Plexus Injury

شلل القبالة و علاجهِ)شلل الضفيرة العضدية)
Erb,s Palsy
د منهال أبو حمدان
​

شخص شلل القبالة لاول مرة في اواخر القرن التاسع عشر

يحدث شلل القبالة بسبب تمطط بالضفيرة العضدية خلال الولادة عند شد الذراع او الراس
هناك حالتان
1- وزن الوليد اكثر من 4 كغ و مجئ مقعدي و هذا ما يؤدي الى اذية في الجذر الرقبي ر5 – ر6 و احيانا" ر7
2- الطفل اقل من 3 كغ و اثناء شد الراس او المناورة بسحب الكتف يؤدي الى تمطط الضفيرة العضدية و هذا يمكن ان يسبب بقطع الضفيرة كاملة احيانا او انقلاعها

الاعراض السريرية تضهر بعد الولادة مباشرة اذ بعد الولادة العسرة لطفل سمين او طفل ضعيف جدا" نجد ان الطفل لا يحرك الذراع او اليد او لا يرفع الكتف او هناك شلل كامل بالذراع و يجب التفريق بين شلل الضفيرة العضدية و الشلل النصفي او الرباعي
يتم الفحص الدقيق بعد 48ساعة من الولادة احيانا" شلل القبالة يمكن ان يكون مزدوج بالجهتين

هناك نمطان من الشلل في هذه الحالة
1- شلل Erb-Duchenne شلل الجزء العلوي من جذور الضفيرة العضدية
الذراعفي وضعية الكب و الدوران الداخلي لا يوجد تبعيد فعال او امكانية ثني المرفق
- المرفق يمكن ان ينثني جزئيا" هذا يعني اصابة ر5-ر7
- الذراع منبسط و لا يوجد ثني يعني اذية كاملة في ر5-ر6
- الابهام في وضعية القبض و احيانا" و احياناط الاصابع الاخرى لا يمكن فتحها
- قاعدة هذا يعني ان قابضات الاصابع و الابهام وضيفية
- الصدروية الكبيرة تكون عادة وضيفية و نلاحظ رفع جزئي امامي للكتف
- لا يوجد اصابة حسية
2- شلل كامل بالضفيرة العضديةDejrine-Klumpke
- شلل كامل بالذراع و اليد مغلقة الاصابع الحس غير موجود او جزئيا"
- يمكن ان يظهر تناذر هورنثق و هو ثلاثية – حول بالعين- هبوط بالجفن و جحور كرة العين

صورة شعاعية يجب ان تجرى لنفي كسور الترقوة او الكتف اذ يمكن ان يكون متاذيا" العصب الذي يعب الجاب الحاجزphrenic nerve

​

يمكن ان يشفة 10% من هذه الحالات بشكل تلقائي

في الثلاثة اشهر الاولى نتابع المعالجة الفيزيائية اللينة دون أي حركات قسرية لتجنب تشنج العضلات و قصرها يمكن اجراء تخطيط عضلات و اعصاب للضفيرة للتاكد من مدى الاصابة في الثلاث اشهر الاولى و بعدها لا يحدث تغير على الحالات من النمط الثاني مع وجود تناذر هورنير

شلل الجزء العلوي من الضفيرة يمكن ان يشفى تلقائيا" خلال الاشهر الثلاث الاولى بالمعالجة الفيزيائية المستمرة و المدروسة جيدا"

الشفاء التلقائي يظهر في 7%-80% و هذا بحسب القواعد التالية
1- يحدث الشفاء التلقائي اذا لاحظنا انقباضات بذات الراسين و الدالية في نهاية الشهر الاول و انقباض طبيعي في نهاية الشهر الثاني
2- غير ذلك لا يمكن ان يحدث تحسن اذا كان هناك شلل كامل بالدالية و ذات الراسين – اذا لم يحدث انقباض او تنبيه في ذات الرأسين فالاصابة كاملة
3- وهنا يبقى الحل الجراحي فقط
أستطباب الجراحة في شلل القبالة

اذا لم يحدث تنبيه و انقباض في ذات الراسين بعد الثلاثة اشهر

يكون هناك
1- شلل كامل مع ترهل كامل باليدflail arm with Horner Syndrome وهذا الاستطباب الرئيسي للجراحة
2- شلل كامل للجذر ر5-ر6 بعد الولادة و عدم حدوث تحسن بعد الشهر الثالث
3- شلل كامل في ر5ر6 واحيانا" ر7 و فقط عندما لا يوجد انقباض او تحسن في ذات الراسين يجب اجراء الجراحة

في هذه الحالة يجب التعاون مع الاهل و شرح الحالة لهم بشكل جيد

ان اجراء فحص و تخطيط العضلات و الاعصاب للضفيرة العضدية بعد الشهر الثالث و عدم الاستجابة الكاملة يدل على انقلاع بالضفيرة العضدية

الجراحة المدخل فوق الترقوة و يمتد الجرح عبرها حتى نصل الى الجذور ر5-ر6
نقطع الاعصاب المتأذية و نستاصل نهاياتها ثم نأخذ طعم من العصبالربلي sural nerve و نصل الطعم في نهايات الجذور المقطوعة و يمكن استخدام Fibrin Glue (Tisscol) لتسريع الالتئام

ملاحظة لا يمكن ان نحصل على نتيجة جيدة في انكماش الاصابع و هذا يمكن علاجه بنقل العضلات

بعد الجراحة يثبت الطرف لمدة ثلاثة اسابيع بعدها نبدا بالعلاج الفيزيائي لمدة سنتين
النتائج تبدأ بالظهور بعد شهرين من الاخياطة المبتشرة و بعد 10 اشهر من اخذ الطعم العصبي و يمكن ان تستمر حتى سنتين
احيانا" في الحالات صعبة يمكن وصل الجذور العصبية ببعضها و لكن يحدث عدم توافق في وضيفة العضلات يمكن ان ندرب الطفل على ذلك و يتحسن الوضع بالنهاية
و يمكن استخدام تروية عصبية من خارج الجذور المذكورة مثلا"
العصب الصدروي- الاعصاب بين الاضلاع و العصب الملحق

علاج التشوهات الناجمة عن شلل الضفيرة العضدية

تحث تشوهات بالذراع و انكماش بالعضلات و ضمور باليد و العضلات مع تشوه كامل بالمفاصل و غياب الحركة الوضيفية
لذلك يجب متابعة العلاج الفيزيائي حتى اذا لم يحدث تحسن بالحركة لتجنب التشوهات

الكتف
زيادة في الدوران الداخلي بسبب انكماش العضلة تحت الكتف و هذا يحدث خلال اشهر قليلة
اذا حدث ذلك و لم يحدث تحسن يفضل تحرير العضلة جراحيا" هذه العملية بسيطة و يمكن اجراءها من المدخ تحت الابط و نحافظ بذلك علةى امكانية دوران الكتف 70-80درجة يبقة الذراع بعد الجراحة في وضعية الدوران الخارجي 3 اسابيع
يمكن في الحالات المتاخرة ان نجرى نقل عضلات ثانوي

الضعف في التبعيد و الدوران الخارجي يمكن تصحيحه و خاصة في حالات انعدام الدوران الخارجي و التبعيد بنقل العضلة العريضة الظهرية و زرعها في محفضة الكتف

بالضافة الى شبه المنحرفة يمكن نقلها من الناتئ الاخرمي الى راس العضد
بعضهم يضيف ايظا" العضلة الرافعة للكتف و الصدروية الكبرى

و هذا يمكن ان يحسن من حركة الكتف لكن لا يعيدها الى الشكل الطبيعي
في الحالات ذات التشوه الكبير نجري خزع دوراني لعظم العضد و لكن بعد سن ال10 سنوات


تشوهات المرفق

1- شلل في ثني و فتح المرفق
2- تشوه شديد في المفصل و العظم و العضلات

لتصحيح عملية العطف بالمرفق ننقل العريضة الظهرية الى المفق لكننا نحتاجها للكتف
فنجري تصحيح العطف حسب ستايندلر نحرر قابضة الرسغ الزندية و نثبتها على العضد
لتصحيح فتح المرفق ننقل العريضة الظهرية
اذا لم يفد ذلك نجري خزع العضد و فتح المفصل و ذلك بعد سن ال11سنة

تشوهات الساعد
غالبا" ما تكون عملية الاستلقاء أي فتح الساعد مصابة يمكن تعديلها بتصحيح مرتكز ذات الراسين و خزع الغشاء بين العظمين
رد راس الكعبة المخلوع لا يفيد بشيء
في الحالة الاخيرة نجري خزع دوراني للكعبرة

تشوهات المعصم و اليد

تشوهات المعصم و اليد

غابا" ما نجد حالة هبوط اليد في حالة شلل القبالة
يمكن تصليحها بنقل قابضة الرسغ الزندية الى باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة من خلال الغشاء بين العظمين لكن للاسف في شلل القبالة غير مفيد كثيرا"
و لكن تعطي عند البعض نتائج مقبولة
و الافضل هو اعادة التغذية العصبية بترميم الظفيرة العصبية

​

 

[دكتور مجدى]

:22::22::22:
جزاكى الله خيرا

 

[salo_spain]

تسلم دكتور مجدي بارك الله فيك لك تحياتي

 

[تناهيد]

شكرا لك اختي الكريمه

 

[ندى الورد]

معلوماات اكثر من رائع

تشكرااااااااااات غاليتى

 

[salo_spain]

اشكرك ندى الورد بارك الله فيكي