جراحة القطع الانتقائى لعلاج الشلل الدماغى التشنجى

[د/ حاتم منير]

هذا الموضوع لا يعبر عن وجهة نظر شخصية

​

[FONT=&quot]الشلل الدماغي[/FONT]


[FONT=&quot]يؤثر الشلل الدماغي على الحركة والجلسة او الوقفة وهو يسبب بأذىً للمخ قبل الولادة او خلالها او بعدها.لا يمكن عكس الاذى الدماغي الذي هو أساس الشلل وهو ينتج عجزاً في طوال العمر. على الرغم من التقدم المحسوس في مجال الطب فلم ينتج هذا هبوطاً في نسبة حدوث الشلل الدماغي ويحدث هذا المرض عند الاطفال في نسبة واحد من خمسمئة . تختلف طرق معالجة الشلل الدماغي من مريض الى آخر وتوجد خيارات متعددة للمعالجة. وقد يصعب على الوالدين إختيار المعالجة الطبية المناسبة لاولادهم. من المهم جداً أن يستشير الولدان او المرضى فريقهم الطبي بكليته وهذا يضم طبيب المعالجة الفيزيائية وطبيب الاطفال وطبيب [/FONT][FONT=&quot]العلاج الطبيعى[/FONT][FONT=&quot] ([/FONT]physiotherapy[FONT=&quot]) وطبيب الامراض العصبية وجراح الاعصاب وجراح العظام. [/FONT]


[FONT=&quot]ألتشنج [/FONT]


[FONT=&quot]سبب التشنج[/FONT]


[FONT=&quot]يشير التشنج إلى إزدياد في التوتر اوالاشتداد في العضلات. تحتاج العضلات عادة لتوتر او اشتداد كاف للعمل ضد قوة الجاذبية من أجل الحفاظ على الوقفة او الجلسة او الحركة وفي نفس الوقت من اجل توفير المرونة والسرعة في الحركة. يذهب الامر الذي يصدر من اجل توتير العضلات او شدها من الاعصاب الموجودة في العضلات إلى الحبل الشوكي. وتسمى هذه الاعصاب ألياف الاعصاب الحسية لانها تُعلم الحبل الشوكي بدرجة التوتر في العضلات. تذهب الاوامر التي تصدر من أجل تحقيق المرونة او تهبيط التوتر في العضلات من أعصاب في الدماغ إلى الحبل الشوكي. على الاوامر التي تصدر من العضلات والاوامر التي تصدر من الدماغ أن تكون متناسقة في الحبل الشوكي لكي تعمل العضلات برفق وسهولة وللحفاظ على القوة في نفس الوقت.[/FONT]


[FONT=&quot]إذا كان الشخص يعاني من الشلل الدماغي، هذا يعني انه قد حدث ضرر في الدماغ. لاسباب عدة كثيرة، يكون الضرر عادة في منطقة الدماغ التي تتحكم في توتر العضلات والحركة في الايدي والارجل. لا يستطيع دماغ الشخص الذي يعاني من الشلل الدماغي أن يؤثر على مدى المرونة في العضلات. ويسيطر عندها الأمر الذي يصدر من العضلات في الحبل الشوكي وهذا ما ينتج توتراً شديداً في العضلات او تشنجاً.[/FONT]


[FONT=&quot]تفشّ التشنج[/FONT]


[FONT=&quot]يعاني ثمانون بالمئة من المصابين بالشلل الدماغي من درجات مختلفة من التشنج. يرتبط التشنج بالشلل الدماغي في النصف الاسفل ([/FONT]diplegic[FONT=&quot]) او الشلل النصفي على جانب واحد ([/FONT]hemiplegic[FONT=&quot]) او الشلل الرباعي ([/FONT]quadriplegic[FONT=&quot]). يظهر التشنج بوضوح في السنة الاولى من العمر إذا كان المريض يعاني من شلل دماغي شديد ولكن في أكثر الاحيان يظهر التشنج في السنوات اللاحقة من الحياة. من المهم أن نلاحظ انه إذا ظهر التشنج فلا يمكن ان يحصل الشفاء منه بطريقة تلقائية. [/FONT]


[FONT=&quot]نتائج التشنج[/FONT]


[FONT=&quot]لا ينفع التشنج بأي شكل من الاشكال الاطفال او الراشدين المصابين بالشلل الدماغي. يؤثر التشنج بطريقة معادية على الايدي والارجل والمفاصل ويسبب حركات شاذة وبشكل خاص فهو يشكل ضرراً على نمو الاطفال. إن بعض النتائج المعادية التي نحن على علم بها هي الآتية:[/FONT]


[FONT=&quot]1. منع القدرة على الحركة.
2. الكبح الطولي لنمو العضلات.
3. منع تركيب البروتين في خلايا العضلات.
4. إمتداد محدود للعضلات في سياق النشاط اليومي.
5.تشوه في نمو العضلات والمفاصل.[/FONT]


[FONT=&quot]من المهم أن نذكر هنا ان التشوه في الايدي والارجل عند المرضى التي تعاني من الشلل الدماغي التشنجي لا يظهر عند الولادة وإنما تدريجياً في مراحل لاحقة من النمو. يشكل التشنج في العضلات ومحدودية تمديدها واستعمالها في النشاط اليومي سبباً مهماً للتشوه. [/FONT]


[FONT=&quot]طرق المعالجة الحالية للشلل الدماغي التشنجي[/FONT]


[FONT=&quot]في الوقت الحالي، يُستعمل الدواء المعطى عن طريق الفم وحقن البوتكس([/FONT]Botox, botulinum A toxin[FONT=&quot]) وتشريب الباكلوفن([/FONT]baclofen[FONT=&quot]) والجراحة العظمية وجراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية والمعالجة الفيزيائية والمقوم لمعالجة الشلل الدماغي التشنجي والمسائل المتعلقة به.[/FONT]


[FONT=&quot]لا تزال تستعمل الادوية التي تأخذ بالفم كالفليوم والباكلوفن ولكن يوجد إجماع في الرأي أن هذه الادوية لا تهبط التشنج.[/FONT]


[FONT=&quot]وقد شاع استعمال حقن البوتكس في العضلات في السنوات الاخيرة. يسبب البوتكس ضعفاً في العضلات لمدة ثلاثة او اربعة اشهر بعد الحقنة وهو يخفف التشنج في مجموعة محدودة من العضلات. وما يشكل غاية الاهمية ان نتائج هذه المعالجة هي مؤقتة. ولكن يبدو ان المفعول الجانبي خفيف. [/FONT]


[FONT=&quot]يشكل تشريب الباكلوفن بواسطة مضخة تغرز في جدار البطن طريقة فعالة لتهبيط التشنج المسبب بجرح للحبل الشوكي وأيضاً لتهبيط تشنج الشلل الدماغي. ولكن تشريب الباكلوفن لا يؤدي الى حل نهائي لان التشنج يعود عند توقيف التشريب. وقد يؤدي تشريب الباكلوفن الى خطر الاصابة بالجرعة المفرطة والتهاب السحايا وتعقيدات اخرى تتطلب تكرار دخول المستشفى للمعالجة. وبما ان تشريب الباكلوفن أستعمل لسنوات قليلة نسبياً فنحن لا نعرف نتائجه الطويلة الامد.[/FONT]


[FONT=&quot]تستعمل الجراحات التجبيرية وبما فيها جراحة إطلاق العضلات وجراحة تطويل الاوتار من أجل معالجة التشوه المسبب بالشلل الدماغي التشنجي. وبالتأكيد فإن الجراحة التجبيرية تحسن نطاق الحركة في المفاصل وتجعل من السهل تحريك الارجل عند الاطفال. ولكن أحد المفاعيل الجانبية الرئيسية لهذه الجراحة هو ضعفاً دائماً في العضلات ووقفة او قعدة شاذة وتشوه. بالاضافة الى ذلك، لا تهبط الجراحة التجبيرية التشنج بطريقة مباشرة وإنما تعالج نتائج التشنج.[/FONT]​

 

[د/ حاتم منير]

[FONT=&quot]مخطط تفصيلي لجراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب[/FONT][FONT=&quot]الفقري[/FONT]​

​

[FONT=&quot]تبدأ[/FONT] [FONT=&quot]جراحة القطع[/FONT][FONT=&quot]الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية[/FONT] [FONT=&quot]بشق جرح يتراوح بين إنش وإنشين في إمتداد وسط أسفل الظهر وما فوق[/FONT] [FONT=&quot]الخصر. ومن ثم تجرى إزالة النتوء الشوكي او الناشزة الشوكية وجزء من الصفائح[/FONT] [FONT=&quot]النسيجية الرقيقة من أجل إظهار العمود الفقري والاعصاب الفقرية. يُجرى تحديد[/FONT] [FONT=&quot]موقع طرف العمود الفقري بدقة، حيث يوجد فصل طبيعي بين الاعصاب الحركية[/FONT] [FONT=&quot]والاعصاب الحسّية، بإستعمال الأشعة السينية او آلة التصوير الفوق الصوتية[/FONT]. [FONT=&quot]تُوضع وسادة رقيقة مطاطية من أجل فصل الاعصاب الحركية من الاعصاب الحسية[/FONT]. [FONT=&quot]توضع جذورالاعصاب الحسية التي سيتم إختبارها وقطعها فوق الوسادة الرقيقة[/FONT] [FONT=&quot]والاعصاب الحركية تحت الوسادة ،بعيداً عن حقل الجراحة[/FONT].​

[FONT=&quot]بعد[/FONT] [FONT=&quot]إظهار الاعصاب الحّسية يقسم كل جذر من جذور الاعصاب الحسية إلى جذر صغيرة[/FONT] [FONT=&quot]يتراوح عددها بين أربع وسبع جذيرات ومن ثم يتم إختبار كل جذير على مرسمة[/FONT] [FONT=&quot]العضلات الكهربائية وهذه تسجل النماذج الكهربائية للعضلات. تتصنف الجذيرات من[/FONT] [FONT=&quot]رقم واحد وهذا يعني تشنجاً بسيطاً الى رقم أربعة وهذا يعني تشنجاً قاس. تقطع[/FONT] [FONT=&quot]الجذيرات الغير سليمة التي تسبب التشنج القاسي. ويكرر هذا الاسلوب على جميع[/FONT] [FONT=&quot]الجذيرات التي تقع بين الاعصاب الفقرية القطنية رقم 2 والاعصاب الفقرية[/FONT] [FONT=&quot]العجزية رقم 2 . وتقطع أيضاً نصف جذور الالياف القطنية رقم 1 بدون إختبارها[/FONT] [FONT=&quot]بمرسمة العضلات الكهربائية[/FONT]. ​

[FONT=&quot]عندما تتم عملية القطع والاختبار،[/FONT] [FONT=&quot]تغلق الأم الجافية[/FONT] (dura mater) [FONT=&quot]ويعطى الفنتانل[/FONT] (fentanyl) [FONT=&quot]من أجل غسل الاعصاب الحسية بطريقة[/FONT] [FONT=&quot]مباشرة. بعدها، تخيط طبقات الانسجة الاخرى وهي العضلات و الرباط والانسجة[/FONT] [FONT=&quot]التحت الجلدية. وأخيراً يغلق الجلد بواسطة شريطاً جراحياً. لا توجد أية حاجة[/FONT] [FONT=&quot]لازالة القطب من الظهر. تأخذ العملية الجراحية أربع ساعات تقريباً. ويأخذ[/FONT] [FONT=&quot]المريض إلى غرفة الطوارىء لمدة ساعة او ساعتين قبل نقلها أو نقله إلى وحدة[/FONT] [FONT=&quot]العناية المكثفة [/FONT] intensive care unit[FONT=&quot] لطوال الليل[/FONT].​

​

مزايا جراحة القطع الانتقائى​

​

​

​

[FONT=&quot]تخفض[/FONT][FONT=&quot]خطر التشوه الفقري في السنوات اللاحقة[/FONT].​

​

​

​

[FONT=&quot]تؤدي إلى انخفاض في الضعف[/FONT][FONT=&quot]الحركي بعد إتمام القطع الانتقائي[/FONT].​

​

​

​

[FONT=&quot]تنتج هبوط في تشنج العضلة العاطفة[/FONT][FONT=&quot]او القابضة[/FONT](flexor) [FONT=&quot]في الورك وهذا يتم بقطع الجذر القطني الاول[/FONT].​

​

​

​

[FONT=&quot]في[/FONT][FONT=&quot]المدى القريب، تُخفض الوجع الظهري الشديد[/FONT].​

​

​

​

[FONT=&quot]تُمكّن العودة المبكرة إلى[/FONT][FONT=&quot]المعالجة برامج العلاج الطبيعى المكثفة و بنتائج واعدة[/FONT]​

​

​

​

[FONT=&quot]إحتمالية المضاعفات بعد الجراحة[/FONT]​

​

​

​

[FONT=&quot]يشكل[/FONT] [FONT=&quot]القطع الانتقائي لجذور[/FONT][FONT=&quot]الاعصاب الفقرية عملية جراحية طويلة ومعقدة. كما هي الحال في معظم جراحات[/FONT][FONT=&quot]الاعصاب الاخرى، يوجد بعض الخطر في إجراء جراحة القطع الانتقائي. إن شلل[/FONT][FONT=&quot]الارجل والمثانة والعجز الجنسي وفقد الحس هي المضاعفات الاكثر خطورة التي[/FONT][FONT=&quot]يمكن أن تنشأ من هذه الجراحة. توجد أيضاً إحتماليات تلوث الجرح وإلتهاب[/FONT][FONT=&quot]السحايا ولكن يمكن التحكم بهما بإستعمال مضاد للجراثيم. يوجد أيضاً خطر تسرب[/FONT][FONT=&quot]سائل العامود الفقري من الجرح.[/FONT]​

​

​

​

تم بحمد اللة
​

​

 

[تناهيد]

شكرا لك د.خاتم على الموضوع القيم

 

[امال]

بارك الله فيك يادكتور

 

[بنت التحدي]

مشكور دكتورنا على هالمعلومات القيمة
بارك الله فيك
تقديري
بنت التحدي

 

[د/ حاتم منير]

اشكركم على مروركم الطيب
يا رب يكون قدم معلومة نافعة